医院订阅哦！来源倪云霞，刁永书，陈志文，等.中国实用护理杂志，,33（31）:-.DOI：10./cma.j.issn.-..31..作者单位：成都，医院肾脏内科基金项目：四川省科技厅-支撑计划（SZ）内文如下：
慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已经成为全世界
国外CKD患者医院扩展到初级卫生医疗机构，并且后者在延缓CKD进程，降低患者心血管风险等方面起着举足轻重的作用[6]。美国[7]、加拿大[8]、新西兰[9]、荷兰[10]等多个国家和地区的初级医疗机构在CKD的早期筛查及管理方面已经取得了良好的效果。VanGelder等[10]在荷兰对47家全科诊所或社区的近万名CKD患者的病例回顾显示，94.7%的患者接受了全科医师的管理，接近50%的患者坚持规律的疾病进展监测。Walker等[11]在新西兰的初级保健机构对CKD患者实施以肾内科专科护士为主导的管理1年，结果患者的估计肾小球滤过率和未来5年的心血管风险明显降低，我管理行为如饮食、吸烟等得到明显改善。
我国CKD患者医院，尤其是前来就诊的门诊患者。有学者分别在北京[12]、上海[13]、广东[14]对患者实施的个别指导、电话随访等医院门诊或住院患者。CKD作为一种慢性病，患者大部分时间是在社区和家庭中度过，因此初级卫生医疗机构的干预必不可少。而我国对社区CKD患者的研究多数还停留在流行病学调查及相关因素分析层面。即使是针对社区CKD患者的管理，也多是凭经验开展[15]。Tsang等[16]对CKD在社区管理的文献分析发现，社区干预的效果受多种因素的影响，如患者与管理者之间的交流，干预团队成员间的互动等。提示我国急需将CKD的干预场所逐渐延伸至社区，并考虑阻碍社区管理的多种因素如相关管理政策的指导，以确保干预实施的有效性。干预对象的差异
国外CKD的干预对象已由原来的普通CKD患者过渡到有不同健康需求的特定人群。一方面，干预对象更具针对性，如青少年、老年人、贫困人群、少数民族等特殊群体。Nicholas等[17]通过建立网络支持系统，对青少年CKD患者进行管理并不断进行改进。Garcia-Garcia等[18]专门针对墨西哥贫困的CKD患者实施了多学科干预，使得患者血压控制达标率增加了15%。另一方面，由患者扩展到患者的照顾者或家属。Carolan等[19]对社区儿童CKD患者的父母进行深度访谈，开发网络支持系统，对照顾者的疾病知识等进行干预。
国内CKD的干预对象主要以年龄大于18岁的普通成年人为主，专门针对健康需求较高的特殊群体或照顾者的干预并不多见。尽管对老年CKD患者、患者照顾者的研究已逐渐受到
国内外干预的内容存在相似之处，主要包括患者的疾病知识及自我管理行为。在自我管理行为中，饮食、用药依从性的干预最为常见。Choi和Lee[22]、Zimbudzi等[23]对韩国、澳大利亚CKD患者的知识、自我管理行为实施面对面个体化的咨询、集体授课等干预。Lin等[3]对来自我国台湾4家医院的CKD患者实施基于自我调控理论的自我管理干预1年，鼓励患者进行自我管理记录，包括饮食、运动、用药等方面。
尽管国内外研究的干预内容有共同之处，但也存在一定的差异。国外干预的内容更加细致、全面，涉及患者感染、并发症、心理等方面的研究多见。Nasution等[24]报道由药师对健康照顾提供者进行药学教育，包括抗生素的选择、使用的频率及药物间的相互作用等，再由经过培训的健康照顾者对CKD4期、5期患者的感染进行治疗，结果患者的直接医疗花费明显降低。Ng等[25]、Resende等[26]分别对患者的心血管风险、心理状况进行了相关干预，有效降低了患者动脉硬化的程度，提高其面对逆境的心理调适能力。
国内专门针对患者心理、并发症的干预相对较少，且多与饮食、用药等内容一起报道，相对笼统。而CKD患者的并发症发生率高，抑郁、焦虑等心理问题较常见[25,27]，有研究指出，约80%的血液透析患者有抑郁情绪[28]。且有学者指出，尽管肾科医生能有效控制患者的疾病问题，但远远不能满足其社会心理需求[29]。因此，建议今后的研究能更多地
国外干预除采用集体讲座、发放健康教育手册、电话随访等方式外，基于网络的管理方法也较为常见。Donald等[30]采用混合性研究方法形成了CKD网络临床路径，通过该路径，医务工作者对患者的治疗、用药、生活方式等进行规范化管理，得到了患者及健康照顾提供者的高度认可。Chan等[31]在澳大利亚使用网络认知行为疗法对患者的心理问题进行干预，使患者的抑郁、焦虑症状明显改善。另外，采用小组式访谈的形式也在国外的干预中较为常见。Montoya等[32]依据慢性病管理模式及社会认知理论形成团体访问模式的干预策略，医生及护士对单个患者实施随访后，再组织患者进行小组讨论，并进行深入访谈，同时鼓励家属参与，激发患者行为改变的内在动力。
国内干预方法以发放纸质宣传资料、举办健康教育讲座及面对面的指导为主。近年来，通过建立短信平台、电话随访等方式的干预也逐渐增多。赵军等[33]在西安对CKD患者实施集体健康教育讲座、每周一次的电话随访，干预3个月后，患者的血压、水肿、健康行为等均有不同程度的改善。虽然网络干预在我国也已起步，但多以个体咨询为主，与国外网络干预相比，规范性相对较差。陈诗狄和赵荣生[34]针对患者的药物治疗方面，除传统干预方式外，使用QQ群、
多学科团队的干预作为CKD管理的重要策略，其效果早已得到证实[37]。因此，国内外干预的实施者以多学科的团队常见，其成员大多包括肾科医生、护士、营养师，部分研究还包括药剂师、心理咨询师。其中，国外研究报道的团队成员职责详尽，且相当一部分研究中，团队的主导者为护士[38]。而国内研究中，各团队成员的分工较为含糊，部分研究只提到多学科的管理，并未对成员职责作具体介绍[39]，这可能会影响研究的推广性。再者，国内研究中，管理团队成员间的沟通交流相对较少。有学者表示，团队成员间有限的互动和交流会阻碍干预的实施，相反，良好的交流、定期的团队讨论能及时发现管理中的问题，促进干预效果的显现[16]。因此，国内管理团队需不断加强成员间的适时交流，减少干预中的障碍。Wang等[37]对多个文献所作的系统评价和Meta分析指出，不同国家或地区需要的团队专业人员可能有所不同，并且需要考虑患者需求来确定专业人员的种类。表明今后的管理团队构建应该考虑专业人员的针对性和需要性。干预的效果评价差异
国内外干预的效果评价均包括患者的主观评价和客观的身体检查。其中，主观评价最常见的有患者的CKD知识、自我管理能力如饮食、药物依从行为，其次为患者的生命质量、管理的满意度、自我效能。身体检查中常见的评价指标包括血压、肌酐、估计肾小球滤过率、尿蛋白等。
除上述指标外，国外研究中患者的并发症发生率（如心血管事件、感染）、延缓透析的时间、干预实施的可行性及经济效益等方面的评价也较为常见。Reilly等[40]对来自加拿大、澳大利亚及新西兰的文献进行分析后显示，CKD的管理可以延缓患者透析开始的时间、降低年治疗费用，并且通过对患者深入访谈的方式对研究实施的可行性及存在的障碍进行评价。Chen等[41]对CKD患者实施多学科的管理后，患者的心血管事件、因感染的入院率及医疗花费均有所降低。
国内研究的评价指标主要为近期（CKD知识）或中期评价（行为等）指标，对患者远期指标如并发症等的评价不多。CKD管理的最终目标是延缓患者的疾病进程，因此降低并发症的发生率及延迟肾脏替代治疗是
综上，我国CKD患者的干预还未延伸到基础医疗机构，特殊健康需求人群
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